La diagnosi nell’approccio sistemico – relazionale

La psicoterapia sistemica negli ultimi venticinque anni è andata incontro a un processo di importanti trasformazioni epistemologiche che l’hanno svincolata dal pragmatismo internazionale della prima fase e l’hanno riaperta alle dimensioni della storia, del passato e della ricerca di significati; ciò ha soprattutto consentito di abbandonare concezioni di funzionalismo cibernetico e ha riportato sulla scena sistemica gli individui e i loro vissuti emotivi, riesplorando quella sfera dei mondi interni individuali e familiari che va necessariamente messa in connessione con la realtà relazionale esterna, in quella prospettiva che Morin chiama di “complessità”.

Non v’è dubbio che, se si dovesse indicare un parametro di riferimento essenziale che il terapeuta sistemico ha in mente nel momento in cui si accinge a fare una valutazione diagnostica, questo è il concetto di “contesto” inteso, nell’accezione di Bateson, come “il luogo sociale e relazionale in cui il sintomo del paziente si manifesta, in cui esso prende forma e assume significato”. È attraverso la ricostruzione del contesto che il terapeuta ricerca le valenze relazionali del comportamento sintomatico, ne esplora la funzione all’interno degli equilibri del sistema di riferimento, ne recupera i significati alla luce delle implicazioni che esso assume nell’ambito di una rete di rapporti interpersonali. Ma il “ricostruire il contesto” alla luce degli sviluppi attuali della psicoterapia sistemica significa oggi rilevare e integrare una serie di livelli che rendono il “fare diagnosi”, come il “fare terapia”, operazioni complesse.

L’obiettivo di un processo terapeutico non è il semplice inquadramento nosologico di un oggetto, ma la restituzione di senso alla vicenda umana di una persona. Questo procedimento valutativo non è esclusivo dell’approccio sistemico (si vedano ad esempio gli approcci psicodinamici). Tipica delle prospettiva sistemica è però una particolare attenzione alla connessione dei molteplici livelli in gioco: l’individuo viene re-integrato nel suo sistema di riferimento e a partire da qui, un livello orizzontale e di contesto, delle relazioni o delle situazioni attuali, si intreccia e si interseca con un livello verticale, storico, delle vicende personali e collettive predenti, ed entrambi rinviano necessariamente “oltre” il paziente e il suo “qui e ora” di sofferenza. Nella diagnosi sistemica, a differenza che in quella medica, viene recuperata la dimensione del tempo: passato, presente, futuro ritrovano la loro continuità che non è mai causalistica, ma evolutiva. Sotto questo profilo, la diagnosi sistemica equivale alla ricostruzione di una trama dai molteplici livelli, che è perpetuamente dinamica e che implica un ruolo partecipe e attivo del terapeuta che non può scindere l’atto del valutare da quello dell’intervenire. Ecco perché qui la “dia-gnosis”” diventa davvero “conoscere attraverso”, diventa da un lato processo di conoscenza che non può mai ridursi alla valutazione del momento singolo e, dall’altro e al tempo stesso, progetto di cambiamento.

È indubbio che le valutazioni diagnostiche che abitualmente accade di fare in psichiatria, come  in medicina, ispirandosi a una tradizione empiristica e positivista, si presentino come procedure “oggettive”, che presuppongono un osservatore esterno, distaccato e neutrale, rispetto all’oggetto di osservazione. In queste condizioni, la descrizione proposta dal terapeuta ha l’oggettività dei “fatti”: fatti e dati oggettivi sono i comportamenti del paziente, e il paziente stesso finisce per essere oggettivato in una “somma di dati”, i sintomi. Ma questa concezione è oggi in crisi in vari settori della scienza e la crisi nasce dalla consapevolezza che un osservatore interferisce con il campo di osservazione, cioè lo “influenza” e lo “modifica”, nel momento stesso in cui lo osserva. A questa crisi l’orientamento sistemico ha certo dato un importante contributo, specialmente con i suoi più recenti sviluppi epistemologici. Bateson parlava della psichiatria come “scienza riflessiva”. Laing trent’anni fa scriveva: “non appena interagiamo con una situazione, abbiamo già cominciato, volenti o nolenti, a intervenire. D’altra parte, il nostro intervento comincia già a modificare anche noi, non solo la situazione. Ha avuto inizio un rapporto reciproco”.

A questo punto Onnis si domanda cosa rimane al terapeuta qualora, nella sua diagnosi, non può più descrivere “fatti”, “oggetti” e cose. Di conseguenza non gli rimane che formulare “ipotesi”, interrogandosi su quelle possibili. Relativamente a ciò Onnis ritiene che non sia possibile classificare le ipotesi in “vere” e “false” poiché nessuna ipotesi, per sua natura, può contenere la “verità totale” di problemi complessi come quelli che accadono agli uomini. La validità di un’ipotesi può, invece, essere verificata in base alla sua efficacia terapeutica, ossia in base alla sua capacità di avviare movimenti di cambiamento. Se, seguendo Bateson, riteniamo che un sistema patologico sia un sistema che ha perduto la capacità di ricevere informazioni perché filtra e seleziona solo i messaggi che sono coerenti con la propria organizzazione interna, il processo di ipotesi ha innanzitutto la funzione di introdurre nel sistema “differenza” nel senso batesoniano, cioè nuove informazioni. Davanti a un sistema che, ha nella rigidità delle sue “certezze” il fulcro della patologia, è sterile che il terapeuta contrapponga a queste le proprie “certezze”, come avviene con le categorie diagnostiche tradizionali. È invece più utile che, attraverso la formulazione di ipotesi che sono al tempo stesso già “interventi”, il terapeuta attivi nel sistema la possibilità di rimettere in discussione quelle “certezze”. Secondo Onnis, il terapeuta presenta una visione della realtà in parte simile a quella proposta dal sistema perché riprende gli elementi forniti, in parte profondamente diversa perché organizza i dati in modo da creare una differenza. Va precisato che questa nuova visione di realtà proposta dal terapeuta è sempre una visione parziale, nel senso che essa non può mai rappresentare la realtà del sistema, sempre infinitamente più complessa. Ma questa “costruzione di realtà” diventa utile ed efficace se introduce una differenza, e offre al sistema un’ipotesi alternativa alla sua visione stereotipata e ripetitiva. È, appunto, questa apertura di alternative, di altre vie percorribili, di altri campi del possibile che attiva il processo di cambiamento. Perché il sistema è indotto ad apprendere l’esistenza di possibilità alternative e a riorganizzare i dati della propria visione.

Un’altra differenza fondamentale con la diagnosi medica è che, mentre quest’ultima precede cronologicamente l’atto terapeutico ed è separata da esso, come è separata dall’oggetto della sua osservazione, la diagnosi in senso sistemico è immediatamente atto terapeutico, è essa stessa intervento, perché non si può diagnosticare senza intervenire. Secondo Laing la diagnosi ha inizio dal momento in cui ci si trova di fronte a una particolare situazione e non finisce mai fino alla fine della terapia. È proprio in virtù di questo continuo scambio circolare che la soggettività del terapeuta ha un particolare rilievo nel processo diagnostico-terapeutico.

Dalla diagnosi come “descrizione di oggetti o di fatti” si è dunque arrivati alla diagnosi come “formulazione di ipotesi”, che è una “costruzione di realtà terapeutiche”. Tuttavia sarebbe più opportuno parlare di “co-costruzione”, perché il coinvolgimento e la co-partecipazione del terapeuta e del sistema al processo è così inestricabile che il processo stesso diventa, in ogni momento, una “costruzione a due”. Si può concludere affermando che, il terreno privilegiato della diagnosi non è più il paziente, come presunto “oggetto da valutare”, ma diventa l’intero sistema terapeutico nel suo complesso e le modalità con cui di volta in volta, all’interno del sistema, si definisce e si articola la relazione tra il terapeuta e il paziente o la sua famiglia. E sia le premesse sia gli esiti di questo incontro e di questa valutazione reciproca sono assolutamente non programmabili e imprevedibili. Questo perché, come dice Laing, “diverse definizioni generano diverse storie”.

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