La diagnosi Strutturale di Kernberg

L’approccio strutturale alla diagnosi elaborato da Kernberg nasce dall’applicazione clinica di un modello integrato in cui confluiscono la psicoanalisi freudiana e kleiniana, la psicologia dell’ Io, la teoria delle relazioni oggettuali, le ricerche sull’infanzia e sulla biologia delle emozioni. L’obiettivo di questa valutazione strutturale è quello di elaborare un profilo delle diverse organizzazioni di personalità che possa facilitare la diagnosi differenziale e permetta di elaborare indicazioni prognostiche e terapeutiche affidabili, ponendo l’attenzione a quelle configurazioni di processi interrelati, a lento tasso di cambiamento, che costituiscono la struttura di personalità. Secondo Kernberg, infatti, la personalità media tra i fattori eziologici e le manifestazioni cliniche dei diversi disturbi.

Kernberg ipotizza l’esistenza di tre differenti strutture di personalità: psicotica, borderline e nevrotica. E sono tre i criteri che permettono di identificarle e differenziale: la diffusione Vs integrazione dell’identità, la prevalenza dei meccanismi di difesa primitivi Vs maturi e la tenuta dell’esame di realtà. Altri tre criteri aggiuntivi, utili specialmente per l’identificazione delle strutture di personalità borderline e l’elaborazione di prognosi affidabili, sono i livelli di integrazione del super-Io, la presenza di manifestazioni di aggressività primitiva e la presenza di manifestazioni aspecifiche di forza Vs debolezza dell’ Io.

Con il concetto di diffusione Vs integrazione dell’identità si intende il livello di integrazione delle rappresentazioni polarizzate (“tutte cattive” o “tutte buone”) del sé e degli oggetti e degli affetti a esse connessi. La sindrome di diffusione dell’identità è caratterizzata dalla presenza di rappresentazioni del sé e degli oggetti bidimensionali, povere, rapidamente mutevoli, scisse, e da affetti e impulsi violenti, labili, non modulati e ugualmente estremi. In genere, la diffusione dell’identità si associa a un senso di vuoto interiore, a un senso di discontinuità nell’esperienza di sé e degli altri e di comportamenti contraddittori e non integrabili in modo affettivamente significativo. Le relazioni con gli altri sono superficiali, instabili, caotiche e prive di empatia. Un’identità integrata è invece caratterizzata da rappresentazioni del sé e degli altri tridimensionali e differenziate, in cui convivono gli aspetti positivi e negativi della realtà, e dove si può rilevare un’ampia gamma di affetti ben modulati.

I meccanismi di difesa primitivi sono quelli che si organizzano attorno alla scissione delle rappresentazioni del sé e degli altri in un “tutto buono” e “tutto cattivo”, all’identificazione proiettiva, al diniego, all’idealizzazione, alla svalutazione, all’onnipotenza e spesso a un ricorso massiccio all’acting out. I meccanismi di difesa primitivi impediscono la formazione di rappresentazioni del sé e dell’altro adeguatamente differenziate e complesse, vive e sfumate, nel tentativo di evitare i conflitti associati alla percezione della proprio ambivalenza, della propria dipendenza, della possibilità di perdere gli altri significativi e dei sensi di colpa associati. I meccanismi di difesa maturi sono invece caratterizzati dalla capacità di promuovere soluzioni di compromesso, come accade nella rimozione, lo spostamento, la formazione reattiva, l’intellettualizzazione, la razionalizzazione, l’isolamenti e la formazione reattiva. Essi tendono a non “distorcere” la realtà: basandosi su un mondo interno più evoluto, si limitano al tentativo di allontanare dalla consapevolezza desideri, rappresentazioni e affetti dolorosi.

Per esame di realtà, invece, si intende la capacità di differenziare se stessi e la propria vita interiore da quella delle altre persone e differenziare e mettere in relazione ciò che si pensa, percepisce e crede da ciò che viene consensualmente definito reale. Un aspetto importante dell’esame di realtà è la capacità di valutare realisticamente i propri sentimenti, comportamenti e pensieri nel quadro delle norme sociali condivise.

Sulla base di questi tre criteri è possibile diagnosticare il livello di organizzazione della personalità. Le persone con organizzazione psicotica presentano una sindrome di diffusione dell’identità con perdita della differenziazione delle rappresentazioni di sé e degli altri: tendono a ricorrere a meccanismi di difesa primitivi utilizzando la scissione per mantenere separate le rappresentazioni “tutte buone” da quelle 2tutte cattive” e l’identificazione proiettiva, applicata alle rappresentazioni “tutte cattive”, nel disperato tentativo di mantenere un minimo di differenziazione tra le rappresentazioni di sé e degli altri. L’esame di realtà è perduto o molto fragile.

L’organizzazione borderline, che può essere di alto livello (vicina ad u funzionamento nevrotico) o di basso livello (vicina ad un funzionamento psicotico), presenta una certa diffusione dell’identità, come quella psicotica, ma a differenza di quest’ultima mantiene sostanzialmente inalterata la differenziazione tra le rappresentazioni di sé e degli altri. Come la struttura psicotica, quella borderline è organizzata prevalentemente attorno a meccanismi di difesa primitivi, ma scissione e identificazione proiettiva sono utilizzate essenzialmente per allontanare la paura di perdere le relazioni positive e lenire il senso di colpa associato al prevalere di una forte aggressività e di rappresentazioni “tutte cattive” di sé e degli altri. Le strutture borderline con personalità narcisistica, però, possono non mostrare una chiare diffusione delle rappresentazioni di sé poiché presentano un “Sé grandioso patologico” che organizza un’immagine del sé e dell’oggetto. L’organizzazione borderline presenta un esame di realtà sostanzialmente intatto, tranne in presenza di situazioni fortemente stressanti.

L’organizzazione nevrotica presenta un’identità integrata, si organizza attorno a meccanismi di difesa più maturi e mantiene un esame di realtà integro.

Secondo Kernberg, le tre organizzazioni di personalità, si possono declinare verso manifestazioni cliniche più introvertite o estrovertite.

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